Bevezetés

A sportsebészeti ambulanciákon a leggyakrabban előforduló túlterheléses sportártalom serdülőkorúak között a patellofemorális fájdalom szindróma (patellofemoral pain syndrome: továbbiakban PFPS), mely, ha kialakul, gyakran krónikussá is válik. Főleg a fizikailag aktív fiatal réteget érinti, azon belül is a nők aránya nagyobb, mint a férfiaké.

Elterjedtségére jellemző, hogy a tanulmányokban az átlagos előfordulást 3,3–30%-ban adták meg, (Clijsen, Fuchs, Taeymans 2014), de egy 2003-as magyar keresztmetszeti tanulmány 20,65%-ban állapította meg (Dr. Tállay András 2003). A betegek 96%-a mondja, hogy a PFPS diagnózis felállítása után 4 évvel még problémája van.

A PFPS-t úgy használták, mint egy gyűjtőfogalmat, ami nagyon sok diagnózist takart, a fájdalom – mint vezető tünet – elhelyezkedése miatt. Azonosították chondromalacia patellae, intraarticularis peripatellaris chondropatia, patellaris athralgia, runner knee, jumper knee diagnózissal. (Gregory R. Waryasz, Ann Y McDermott 2005). Aszerint nevezték meg, hogy milyen elváltozásokat találtak a térdben a fájdalom mellett. A gyűjtőfogalom szerepét támogatta, hogy a szakirodalomban nem egységes a probléma pontos körülhatárolása nincs konszenzus az ok-okozat kérdésében sem, hogy a PFPS-el együtt járó porckárosodások, subchondrális csontvelő ödéma, a gyulladásos tényezők, és egyéb tünetek okai vagy következményei a fájdalomnak. A 2011-es Ghenti Konszenzus Konferencia anyagában még nagyobb tanácstalanságot tapasztaltam a kezeléssel kapcsolatban (Patellofemoral Pain Supplement 2012).

A szakirodalomban található hihetetlen mennyiségű cikk azt jelzi, hogy a patellofemorális szindróma (PFPS) okainak és kialakító tényezőinek kiderítése komoly kihívást jelent az egészségügyi szakemberek számára. A cikkekben abban találtam egyetértést, hogy kialakulása multifaktoriális eredetre vezethető vissza. Emellett abban is megegyeznek, hogy a fájdalmat és egyéb tüneteket a patella félrecsúszása, illetve a patellofemorális ízület mozgásaiban részvevő elemek rossz elhelyezkedése, izom diszbalanszok, kötőszöveti feszülések (retinákulum, fasciák, inak stb.), és a hibás neuromuszkuláris beidegzés, mozgások rossz koordinációja okozza. A cikkekben a szerzők megegyeztek abban, hogy három nagy területet határoznak meg, ahonnan a probléma eredhet – proximális, lokális és disztális faktorokat, melyek a panaszokat okozhatják. A kutatások jelentős része ezeknek a faktoroknak a feltérképezéséről, illetve a lehetséges kezelésükről szól, de úgy vettem észre nem alakult ki igazi konszenzus a megoldással kapcsolatban.

Saját kutatásunkat úgy terveztük, hogy össze tudjuk hasonlítani a különböző terápiák hatásait, a beteganyagot is próbáltuk úgy összeválogatni, hogy minden fajta PFPS beteg megtalálható legyen benne. Úgy terveztük, hogy primer PFPS betegeket válogatunk be a kutatásba, de az elülső térdfájdalmas betegek ellátása ma Magyarországon meglátásom szerint nagyon megoldatlan – esetleges, hogy a betegek hol kerülnek ellátásra: reumatológián, ortopédián vagy traumatológián. Sok betegnél tapasztaltuk, hogy mindhármat megjárták, mire gyógytornára kerültek. Többségük már túl volt a lateralis retinaculum release műtéten is. Ahhoz, hogy egy kutatást primer PFPS betegekből tudjunk összeállítani, mai lehetőségeinknél nagyobb szervezettségre – fővárosi, vagy országos szintű hirdetés, tájékoztatás az ellátó rendszerben – és teamre van szükség. Módosítottuk acélkitűzést arra, hogy a hozzánk kerülő PFPS betegeknél megnézzük a különböző módszerek hatásait, illetve összehasonlítjuk a kezelési eredményeket.

Definíció

Witvrouw definíciója szerint: „Sérülés nélkül megjelenő, legalább 6 hete fennálló, a térd elülső részére lokalizált fájdalom, és emellett megjelenő crepitatio, bizonytalanság-érzés.” „Olyan típusos panaszok kísérik, mint: retropatelláris fájdalom – futás közben és után, hajlított térdek melletti ülést követően, guggolás közben, lépcsőn járáskor és vagy ugráskor.”

Előzmények: Formái és kialakító tényezői

Primer formájában a térd elülső részén jelentkező, sokszor rosszul lokalizálható fájdalomról, traumás eredet nélküli spontán kezdetről beszélünk, mely fokozatosan alakul ki, ill. rosszabbodik.  Kezdetben sportaktivitással összefüggő, majd kisebb terhelésre is jelentkező tünetek, melyek később egyre kisebb aktivitással is kiválthatók, majd nyugalomban is jelentkeznek. Biomechanikai eltérések – VMO erejének, ill. aktivitás időzítésének eltérése található.  A proximális és a disztális ízületek szegmentális beállítottságának megváltozást találjuk (túlzott pronáció a subtalaris ízületben, Q szög megnövekedése). Nembeli különbségek: nőknél gyakoribb, mint a férfiaknál (bár két tanulmány is kutatta a nembeli különbségeket, és az irodalommal ellentétben nem találtak különbséget az előfordulásban nemek között. (Dr. Tállay András 2003, Boling M, Padua D, Marshall S, Beutler A. 2012). Nagyon gyakori a 13-19 év közötti aktívan mozgó fiatalok között (Dr. Tállay András 2003)

Szekunder formájában valamilyen egyéb patológia miatt alakul ki. Háttérben lévő patológiák: a patellofemorális ízület alkotóelemeinek fejlődési rendellenességei, patellofemorális instabilitás, megelőző diszlokációval, vagy nélküle, a térd passzív stabilizáló rendszerének lazasága, általános ízületi lazaság, törzs- és medence, csípő deformitások miatt megváltozott tengelyeltérések.  Traumás kezdet lehet a háttérben lévő ok – meniscus, szalagsérülések, térd ficam, csontzúzódások, stressz törések. Kialakulhat gyulladásos kórképek miatt, vagy arthrosisos panaszok és ennek következtében kialakuló másodlagos statikai eltérések miatt.

Kialakításában extrinsic és intrinsic faktorokat különböztetünk meg. 

Extrinsic tényezők:

Extrinsic tényezőknek a sportaktivitással összefüggő faktorokat tekintjük. Ezek a következők: a sportfelszerelés minősége és milyensége, a felület, amin a sportoló mozog vagy az edzés elméleti alapjai, mint például:  Milyen nyújtásokat, bemelegítést, mekkora terhelést alkalmaz az edző? Van-e lehetősége a sportolónak pihenni, elkerülni a túledzést? Mennyire egyoldalú az edzése, figyelembe veszi-e az edző az sportoló, és edzéstípus biomechanikai adottságait?

Intrinsic tényezők: 

PFPS kialakulásában szerepet játszó intrinsic tényezők: lányoknál fokozott a térd varus tengelyállása, és fokozott Q szög, csökkent izomerő a VMO-ban, a csípő abduktoraiban és kirotátoraiban, ill. egyéb csípő ízület körüli izomdiszfunkció, izomkötöttség – flexibilitás hiánya, ill. izommerevség a következő izmokban: hamstring, m. iliopsoas, m. gastrochnemiusok, m. quadriceps – m. rectus femoris. Lehet még a láb pronáció növekedése, a TIB merevsége, az alsóvégtagi hosszkülönbség, az általános ízületi lazaság, a patella hibás elhelyezkedése, és hipermobilitása is oka. A lányoknál a nagyobb testsúly és fokozott sportaktivitás együttesen, a fiúknál a fokozott Q szög és a szélesebb csípő jelentős kialakító tényező.(F. Halabachi, R. Mazaheri, T. Seif-Barghi; 2013, Dr. Tállay András 2003).

Kialakító faktorok

Lokális faktorok: patella félrecsúszása, illetve az alsó végtagi szegmentek nem megfelelő helyzete.
Disztális faktorok: A mediális boltozat emelkedése vagy süllyedése kihatással van a subtalaris ízület inverziójának, everziójának mértékére, a talus és a calcaneus helyzetén keresztül.
Proximális faktorok: lumbális gerinc, csípő és medence stabilitása.

Az idegrendszer hatása az izmok működésére, propriocepcióra – mint a szenzomotoros training alapja

Az idegrendszer plaszticitása a PFPS-ben is szerepet játszik. Az elváltozások a következő hatásokat idézik elő: Szinaptikus változások, az LTP megváltozása, a receptormezők határainak változása és a használhatatlan területek, működések „elnémulnak” míg a kompenzatórikusan használt működések, területek megerősödnek. Az ingergazdag területekről „átömlik” az ingerterület.

Egy mozdulat akkor épül be a mozgásképbe, ha megváltoztatja az idegrendszert a szinaptikus szinttől a kortikális reprezentációig, és már ismerősként azonosítja az idegrendszer.

Tünetei

Fájdalom jelentkezhet: Peripatellaris, Retropatelláris, A patella anteromediális oldalán, Bizonytalan lokalizációval, Változó időben, terhelésre, érzettel. Lehet még: Krepitáció, Ízületi duzzanat, Bizonytalanság érzése, Pszichés elváltozások.

A PFPS kezelése – Non operatív módszerek

Tape/Brace kezelés, melynek önmagában nincs jelentős terápiás hatása a tünetek hosszú távú változására. A Gyógyszeres kezelés: NSAID, SAID gyulladás-, és a fájdalom csökkentésében játszanak szerepet, a háttérben levő patológia helyreállításában nem. A glükosamin készítmények a porc metabolizmus helyreállításában játszanak szerepet. GAGPS injekcióban, 6 héttel később jelentős javulást hoz, ami még egy évvel később is jobb állapotot eredményez, szignifikánsan javít a fájdalmon, napi aktivitás mellett. Ultrahangkezelésnek és egyéb elektroterápiának nincs hatása a PFPS tüneteire. A leghosszabb távú és legnagyobb változást a betegek tüneteiben a mozgásterápia hozta.

Kutatás célja és teszt módszerek

Kutatásunk célja annak az összehasonlítása volt, hogy a szenzomotoros – neuromusculáris fejlesztéssel összekötött kezelés hatékonyabb-e, mint az izomerősítő torna ebben a kórképben. 

A vizsgálatokat a következő módszerekkel végeztük: Kujala kérdőív, Szubjektív panaszok felvétele: kórtörténet, jelen panaszok, melyeket testtérképen rögzítettük. Kiegészített FMS vizsgálólapot használtunk a funkcionális mozgásminták vizsgálatára. Vizsgálólap a kezdeti és záró fizikális paraméterekkel, speciális tesztekkel.

A kutatás hipotézisei

A megelőző ismeretek birtokában feltételezzük a következőket: A Kujala kérdőív összeredményei csökkenni fognak mindkét csoportban, de a szenzomotoros fejlesztésben és izomerősítő terápiában részesült csoport értékeinek csökkenése nagyobb mértékű lesz, mint a csak izomerősítéssel kezelt csoporté.  A Kujala kérdőív a fájdalomra irányuló kérdésének eredménye mindkét csoportban jelentősen csökkenni fog a kezelés hatására. A Funkcionális tesztek összesített pontértékeinek átlaga a kezeléssorozat végén mindkét csoportban növekedni fog, de a kísérleti csoport átlag pontértékei jelentősebb mértékben növekednek, mint a kontroll csoporté. A Funkcionális teszt alsó végtag szegmentális stabilitását mérő próbáinak átlag értéke a kísérleti csoportban nagyobb mértékben nő, mint a kontroll csoportban. A Funkcionális teszt egyensúlyt mérő próbáinak átlag értéke a kísérleti csoportban nagyobb mértékben nő, mint a kontroll csoportban. A Funkcionális teszt törzs stabilitást mérő próbáinak átlag értéke a kísérleti csoportban nagyobb mértékben  nő, mint a kontroll csoportban.

A kutatás módszereinek bemutatása

A vizsgálatokat a következő módszerekkel végeztük: Kujala kérdőív, mely a PFPS betegek számára kifejlesztett vizsgálólap, mely a napi aktivitásaikban meglévő panaszokat, és korlátozottságokat, illetve a szubjektív panaszai közül a fájdalmat méri. Szubjektív panaszok felvétele: kórtörténet, jelen panaszok, kontraindikációk.  A szubjektív panaszokat testtérképen rögzítettük, beteg panaszainak pontos helyét és kiterjedését, panaszokat fontossági sorrendben, panaszok jellegét, mélységét. Vizsgálólap a kezdeti és záró fizikális paraméterekkel, speciális tesztekkel, antropometria, domináns kéz és láb, a végtag hossz és körfogat mérések, Beighton – Horan féle hipermobilitási index, látható asszimetriák, eltérések, a törzs–medence–alsó végtag aktív és passzív ízületi ROM-jai, ha szükségesek: neurodinamikai és speciális tesztek. Vizsgálólap funkcionális tesztekkel.

Funkcionális vizsgálólap és egyéb funkcionális tesztek

A betegek kezelésében az első lépés a módosítható tényezők felmérése volt. A felmérésben található eredményeket a vizsgálólapokon rögzítettük. A betegeket egyenként vizsgáltuk meg, és véletlenszerűen osztottuk két csoportba őket.

A kontroll csoportnál csak izomerősítő gyakorlatokat végeztünk, kísérleti csoportnál ugyanezeket a gyakorlatokat, de kombinálva instabil felületeken végzett szenzomotoros fejlesztéssel.

Kujala kérdőív

Funkcionális vizsgálólap

0 pont	Ha a beteg bárhol fájdalmat érez
1 pont	Ha a beteg képtelen elvégezni a feladatot, vagy már a kiinduló helyzet felvétele is sikertelen
2 pont	Ha a beteg elvégzi a feladatot, de kompenzációval
3 pont	A beteg kompenzáció nélkül, tökéletesen kivitelezi a feladatot.

A tesztfeladatok többsége külön vizsgálja a jobb és bal oldalt, és külön is pontozza, de a kettő közül az alacsonyabb számít bele a teszt összpontszámába. Fontos az értékelőlapon jelölni, ha a két oldal között aránytalanságot találunk.

Kezelési elvek és a kezelés leírása: Mozgásterápia

Core training és a lumbo-pelvic-hip komplex izmainak erősítése: Az alsó végtag non-kontakt sérüléseinek jelentős része ezeknek a kiesése miatt következik be, hiszen a tömegközéppont „túllendülését” kompenzáló alsóvégtagi mozgások közben jön létre a sérülés.

Módosítható rizikófaktorok tesztelése és kezelése: A PFPS kialakulásában részt vevő rizikófaktorok között sok olyan van, amit módosítva tartós javulás érhető el a betegeknél.

Szenzomotoros – neuromusculáris training – Janda módszer.  A Janda- módszer az ízületi instabilitásban közrejátszó izom diszbalanszokat próbálta feltérképezni, összefüggésben a központi idegrendszer szabályzó működéseivel. A mozgások helyreállításában az első helyre az idegrendszer funkciójának helyreállását teszi, a motoros működések újratanításán keresztül. A beteg által megtanult új koordinált motoros program beépül a szubkortikális szintre, ezáltal automatikussá és gyorsabbá válik. A motoros program helyreállításának útja, a propriocepciót normalizálása (az ízületi és kötőszövet mobilizáláson keresztül), az izmok egyensúlyának helyreállítása, a motoros program facilitálása.  Ezt statikus, dinamikus, funkcionális stádiumon keresztül valósítja meg.

Funkcionális megközelítésben található módszerek: PNF módszer. Testtudatosság kialakítása Moshe Feldenkrais, Joseph Pilates, Frederick Matthias Alexander módszerei. Funkcionális tréning olyan mozgásforma, melynek során a mindennapi életben rendeltetésszerűen használt mozdulatainkat gyakoroljuk, céltudatosan és helyesen, az izmokat nem izoláltan, hanem mozgásláncokban aktiválja. Nemcsak képességeket fejleszt, hanem a neuromusculáris rendszert is, ezen keresztül javul a mozgásláncok működése. Myofasciális meridiánok és Trigger-pont kezelés

Módosítható tényezők felmérése, korlátozottságok kiderítése, ezek vizsgálólapon történő rögzítése után a kezelési terv elkészítése következett. A kezeléseket a következő módon végeztük: Kötőszövet fellazítása után statikus nyújtásokat, majd dinamikus bemelegítések végeztünk. Az erősítő gyakorlatok a következőket tartalmazták: Core izomerősítés, Izotóniás erősítő gyakorlatok. A kezelés után levezető gyakorlatokat végeztünk.

A kezelési sorozat végén a vizsgálatokat ugyanabban a sorrendben végeztük el, mint az elején, ugyanabban a teremben, ugyanazokat az eszközöket használva.

Eredmények

A funkcionális tesztek összesítésében a kísérleti  csoport eredménye 24.25 pontról 36.5 pontra változott (12.25 pont),míg a kontroll csoport 25.75 pontról 33 pontra változott (7.25 pont).

A Kujala kérdőívnél a kísérleti csoport eredménye a kutatás előtt 27.5, utána 17.25 pont (10.25 pont) volt, a kontroll csoport eredmény a kísérlet előtt 28.5, utána 18.5 pont (10 pont).

Az egyensúlytesztek összesített eredménye a kutatás előtt 1.333 pont, utána 1.792 pont volt.  Az összesített változás 0.458 pont lett, melyből a kísérleti csoport 0.667 pontot, a kontroll csoport 0.25 pontot változott.

A törzsstabilitási teszteknél az összesített fejlődés a két csoportban együttesen (2.1 pont előtte és 2.7 pont utána) 0.6 pont lett, melyből a kísérleti csoport 0.8 pont változást, a kontroll csoport 0.4 pont változást ért el.

A szegmentális stabilitási tesztekben a két csoport együttesen 2.125 pont növekedést ért el, amelyből a kísérleti csoport eredménye 1.75, a kontroll csoporté pedig 0.75 pont volt.

Konklúzió

Az eredmények alapján kimondhatjuk, hogy érdemes egy átfogóbb kutatást elvégezni ezzel a módszerrel. A vizsgálat alapján kimondható, hogy a mozgásterápia javít a betegek izomerején, és jelentős különbség volt a betegek funkcionális tesztjeiben, PFPS kezelésében. A szenzomotoros fejlesztéssel és izomerősítéssel kezelt betegek funkcionális mozgásai jelentősebb mértékben javultak, mint a csak izomerősítéssel kezelt betegeké. Nagyobb mértékben javult a szagittális, és frontális szegmentális stabilitásuk, az egyensúlyuk, és a törzs stabilitásuk, mint a kontroll csoporté. A hipotézisünkből azt is sikerült igazolni, hogy a szenzomotoros fejlesztéssel és izomerősítéssel kezelt betegek egyensúly és törzs stabilitási tesztjeinek összértéke nagyobb javulást mutatott, mint a csak izomerősítéssel kezelt kontroll csoport betegeinek összértéke. A szenzomotoros fejlesztés nem csak az mozgatórendszerben, hanem idegrendszeri szinten is változásokat idézett elő.

Javaslatok

• Nagyobb, és statisztikailag relevánsabb beteganyag mellett elvégezni a kutatást
• Olyan értékelő rendszer kifejlesztése, amely képes jobban leírni a betegek mozgásaiban bekövetkezett változásokat.
• A nagyobb számú beteganyag csoportokba sorolása az alapján, hogy a fájdalom mellett milyen egyéb tünetei vannak még.
• Több időt szánni speciális fejlesztésre.

A nagyobb kutatás kritikus pontjait regisztrálva lehet a 3, 6, 12 hónapos után-követést elvégezni.

—————————————————————-

Irodalom jegyzék:

1. Baldon et al: Eccentic hip muscle function in females with and without Patellofemoral pain syndrome. Journal of Athletic Training 2009. 44. (5) 490-496 doi: 10.4085/1062-6050-44.5.490
2. Benkovics Edit: Funkcionális Tréning Posztgraduális Tanfolyam jegyzete 2015.
3. Bogla et al. A comparision of hip strength and core endurance in males and females with history of patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy Vol. 42, number 6 2012. June.
4. Boling M., Padua D., Marshall S., Beutler A.: A preliminary analysis of gender-specific risk factor for patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy Vol. 42, number 6 2012. June.
5. Boyle, Michael: Advances in funcional Training 2010. – Funkcionális edzés mesterfokon, Jaffa kiadó 2014.
6. Butler, David S.: The sensitive nervous system 29-37. Noigroup Publications Adelaide Australia 2000
7. R. Clijse, J. Fuchs, J. Taeymans: Effectiveness of Exercise Therapy in Treatment of Patients With Patellofemoral Pain Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis Physical Therapy Vol:94 Number:12 1697-1708. 2014.
8. DeHaven KE, Lintner DM: Athletic injuries: Comparasion by age, sport, and gender. Am J Sports Med 14:218-224,1986
9. Dr. Fonyó Attila, Dr. Ligeti Erzsébet: Az orvosi élettan 
10. F. Halabachi, R. Mazaheri, T. Seif-Barghi: Patellofemoral pain syndrome and modifiable Intrinsic risk factors. Asian Journal of Sports Medicine: vol 4 num.2 85-100 June 2013.
11. Guy Hains, Francois Hains: Patellofemoral pain syndrome managed by ischemic compression to the trigger points located in the peri-patellar and retro-patellar areas: A randomized clinical trial. Clinical Chiropractic 13, 201-209 2010. doi:10.1016/j.clch.2010.05.001
12. Lee Herrington: Does the change in Q-angle magnitude in unilateral stance differ when comparing asymptomatic individuals to those with patellofemoral pain? Physical Therapy in Sport 14 (2013) 94-97.
13. Hodges PW, Richardson CA: Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb. PhysioTherapy 77: 132-142. 1999.
14. Ireland et al: Hip strength in females with and without patellofemoral pain. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy 33:671-676 2003.
15. Kowall MG et al: Patellar taping in the treatment of patellofemoral pain: prospective randomized study. American Journal of Sports Medicine:21 (1) 61-66 jan-febr 1996.
16. Lankhorst NE, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M: Factors associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2013. Mar; 47 (4) 193-206 doi: 10.1136/bjsports-2011-090369
17. Leitch J, Relly K, Stebbins J, Zavatsky A: Lower-limb and foot kinematics in distance runners with patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy Vol. 42, number 6 2012. June.
18. Lilian R. Felicío et al: Muscular activity of patella and hip stabilizers of healthy subject during squat exercise. Revista Brasileira de Fisioterapia (The Brazilian Journal of Physical Therapy). Vol 15, Num:3,206-11 2011.
19. Livingstone L. A: A quadriceps angle: A review of the literature. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy 28; 105-109 1998.
20. Jenny McConell: Knee Pain: Where does it come from? Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy Vol. 42, number 6 2012. June.
21. Stuart McGill: Core Training: Evidence Translating to Better Performance and Injury Prevention Strength and Condition Journal Vol 32 Num3 33-46. June 2010
22. Melicharek, M. K. Miller, J. Hazzard: Comparision of bilateral, dynamic Q-angle in females. Portuguese Journal of Sport Sciences 11: (Supplement 2) 2011.
23. Nakagawa et al: Trunk, pelvis, hip, and knee kinematics, hip strength, and gluteal muscle activation during a single-leg squat in males and females with and without patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy.2012 Jun; 42 (6):491-501. doi: 10.2519/jospt.2012.3987.
24. Naoko Aminaka et al: Patellofemoral pain syndrome alters neuromuscular control and kinetics during the stair ambulation. Journal of Electromyography and Kinesiology 21 (2011) 645-651. doi:10.1016/j.jelekin.2011.03.007
25. Neumann, Donald A.: Kinesiology of the human musculosceletal system 434. oldal, Mosby, 2002.
26. Noehren B, Sanchez Z, McKeon P: The effect of fatigue on joint kinematics in female runners with patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy Vol. 42, Num 6 2012. June.
27. Paoloni M. et al: Long-term efficiancy of a short period of taping followed by exercise program in a cohort of patients with patellofemoral pain syndrome. Clinical Rheumatology 31 (3) 535-539 Marc 2012.. doi: 10.1007/s10067-011-1883-2
    Patellofemoral Supplement Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy Vol. 42, number 6 2012. June.

29. Pattyn E. et al: Atrophy of vastus medialis obliquus in patients with PFPS. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy Vol. 42, number 6 2012. June
30. Phil Page: Sensorimotor training: A „global” approach for balance training. Journal of Bodywork and Movement Therapies (2006) 10, 77–84 doi:10.1016/j.jbmt.2005.04.006
31. Rabelo et al: Neuromuscular training and muscle strengthening in patients with patellofemoral pain syndrome: a protocol of randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2014 15:157. doi:10.1186/1471-2474-15-157
32. Rodrigez-Merchant, E. Carlos: Evidence Based Conservative Management of Patellofemoral Syndrome. Archives of Bone and Joint Surgery Vol 2 Num 1: 4-6 2014.
33. Powers, Chistopher M.: Mechanisms underlying patellofemoral pain: Lessons Learned Over the Past 20 Years. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy Vol. 42, number 6 2012. June.
34. Sara R. Piva, Edward A. Goodnite, John D. Childs: Strength Around the Hip and Flexibility of Soft Tissues in Individuals With and Without Patellofemoral Pain Syndrome. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy. Volume 35 Number 12. December 2005.
35. Sheeham FT, Behnam AJ, Boratikur BS, Alter KE: Alterations in vivo knee joint kinematics following the loss of vasti medialis function: Implications for patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy Vol. 42, number 6 2012. June.
36. Shirley Sahrmann et al: Diagnosis and Management of a Patient With Knee Pain Using the Movement System Impairment Classification System. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy Vol.38, Num 4 April. 2008.
37. Shoemaker SC, Markof KL: In vivo rotatory knee stability: Ligamentous and muscular contributions. J Bone Joint surg 64A:208-216. 1982
38. Suzanne Werner: Anterior knee pain: an update of physical therapy. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy (2014) 22:2286–2294 DOI 10.1007/s00167-014-3150-y
39. Dr. Tállay András: Az alsó végtagi biomechanikai eltérések és a sportaktivitás szerepének elemzése a patellofemoralis fájdalom szindróma etiológiájában. SE Doktori iskola, TF Doktori iskola, 2003.
40. Teng SHL, HO KY, Powers CM: Utilizing a forward trunk lean during running decreases patellofemoral joint stress. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy Vol. 42, number 6 2012. June.
41. H. Toumi, TM. Best, A Pinti, C. Lavet, CL. Benhamou, E. Lespessailes: The role of muscle strength and activation pattern in PFPS. Clinical Biomechanics 28; 544-548 2013.
42. Varga Viola: Dinamikus Manuálterápia 63-67.Hungarovox 2014.
43. Whittingham M, Palmer S, Macmillan F: Effects of taping on pain and function in patellofemoral pain syndrome: randomized controlled trial. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy 34 (9): 504-510 2004.
44. J. D. Wilson, et al: Core stability and Its Relationship To Lower Extremity Function and Injury. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons Vol:13, Number: 5 2005.
45. Waryasz, Gregory R., McDermott Ann Y.: Clinical classification of PFPS: Guidelines for non-operative treatment. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy. April 2005 13: 122-130.
46. Witvrouw E, Callaghan MJ, Stefanik JJ et al: Patellofemoral pain: consensus statement from the 3rd International Patellofemoral Pain Research Retreat held in Vancouver, September 2013. British Journal of Sports Medicine 2014; 48: 411–414. doi:10.1136/bjsports-2014-093450
47. Yang NH, Ho KY, Farrakhi S et al: Increased patellar cartilage stress with internal rotation of the femur. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy Vol. 42, number 6 2012. June.
    Yixin Zhou: The Q angle is dynamic The Bone and Joint Journal Supplement 2013

49. Funkcional resistance training: http://functionalresistancetraining.com/articles/re-activating-and-strengthening-the-gluteal-muscles (2015.12.15)